(नियम ६ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
श्री केन्द्रीय सैनिक प्रहरी गुल्म
जंगी अड्डा ।
प्रारम्भिक ट्राफिक दुर्घटना प्रतिवेदन
के.सै.प्र. गुल्म घटना दर्ता नं. ………………
दुर्घटना मिति । समय ……………………… गैह्र सैनिक समावेश छ/छैन
स्थानः– ………………………..
दुर्घटनामा समावेश गाडीः–

चालक दुर्घटना प्रतिवेदन
के.सै. प्र. गुल्म घटना दर्ता नं. ……………….
दुर्घटना भएको मिति ………………. समय ………… गाडी नं. ……….. र स्थान
……………… खुल्ला सडक । दोबाटो । चौबाटो । निर्माणाधिन सडक । घनाबस्ती भएको
स्थान …………………….. चालक ……………… आई.डी.नं. । ना.प्र.पत्र नं. ।
लाईसेन्स नं. ……………. यात्रु ……………… ड्युटीको समय । ड्युटी नभएको समय,
यात्रा गर्नुको उद्देश्य ………………………………………… मौसमी अवस्था
………………………….. सडकको अवस्था ……………………………………….
अर्को गाडी नं. ………………. बनावट ……………………… किसिम
………………………….. चालक …………………………………….. ठेगाना
……………………………………………… बिमा संस्थान
………………………………………………………………………………………..
सम्पत्ति नोक्सानी (गाडीको बाहेक)
………………………………………………………………….. घाइते बिरामीहरुको
नाम । उमेर । ठेगाना । संख्या …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………. सै.प्र. अनुसन्धान अधिकृत । पदिकको नाम
………………………………………………………….. प्रहरी अधिकृत । अन्य दर्जाको
नाम ………………………. नं. …….. थाना चौकी ………………. विस्तृत बयान (
स्थिति, अवस्था, स्पीड, देखभाल, घाईते संख्या, डाक्टरको नाम अस्पताल, साक्षीहरु, यात्रुहरु
नोक्सानीको क्षतिपूर्ति ड्राइभरले दुर्घटना भइसकेपछि गरेको सम्पूर्ण विवरण तथा
कृयाकलाप) त्यसमा चालकको घटना र दुर्घटनाको बारेमा जिम्मेवारी भई नजिकको युनिट
वा के.सै.प्र. गुल्म कार्यालयमा खबर गर्नु पर्नेछ

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………….
चालकको दस्तखत

साक्षी प्रतिवेदन फाराम
के.सै.प्र. गुल्मको घटना दर्ता नं. ………………….
बयान दिनेको,–

के.सै.प्र. गुल्मको घटना दर्ता नं. ………………….
बयान दिनेको,–

नाम थर …………….. दर्जा ………… नियुक्त ………….. ना.प्र.प.नंं. …………..
कार्यालय ………………… जन्म मिति ………….. युनिट/ठेगाना ………………….
साक्षीको बयान ठीक छ भनी प्रमाणित गर्नेको –
नामथर ………………………. दर्जा …………….. नियुक्ती ……………………….
आई.डि.नं. । ना.प्र.प.नं. ………….. कार्यालय ……….. युनिट/ठेगाना …………….
आरम्भ गरेको मिति÷समय ………………… समाप्त भएको मिति/समय …………….
साक्षीको बयानः
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..